رژیم وگان (گیاهخواری) و چالش های تفسیر آنالیز ادرار

رژیم وگان (گیاهخواری) نوعی رژیم غذایی است که تمام انواع محصولات حیوانی از جمله گوشت، مرغ، ماهی، لبنیات، تخم مرغ و عسل را حذف می کند. مردم گیاهخواری را به دلایل مختلف از جمله نگرانی های اخلاقی، محیطی و بهداشتی اتخاذ می کنند.

رژیم وگان (گیاهخواری) و چالش های تفسیر آنالیز ادرار:

📩 گزارش آنالیز ادرار ِپیوست مربوط به مردی ۴۰ ساله است که با شکایت از حالت تهوع و درد شدید پهلوی راست به اورژانس مراجعه کرده است. درد متناوب است و به کشاله ران او کشیده می شود و هیچ عامل تشدید کننده یا تسکین دهنده ای ندارد. او هیچ گاه سابقه درد مشابهی را نداشته است. بیمار درد قفسه سینه، تنگی نفس، استفراغ، اسهال، یبوست، تغییرات در دفع ادرار مانند تکرر و فوریت [frequency and urgency] و وجود خون قابل مشاهده در مدفوع یا ادرار را انکار می کند.

📩 او بیش از ۱۰ سال است که گیاهخوار شده و به شدت مقید به رعایت رژیم وگان (گیاهخواری) است و سابقه پزشکی قابل توجهی در گذشته ندارد و هیچ دارویی مصرف نمی کند. او سیگار نمی‌کشد، مشروب نمی‌نوشد و از مواد مخدر استفاده نمی‌کند. علائم حیاتی بیمار به شرح زیر است: درجه حرارت 36.7 درجه سانتی گراد، ضربان قلب 110 ضربه در دقیقه، تنفس 14 در دقیقه و فشار خون 150/76 میلی متر جیوه.

📩 بیمار شدیداً عرق کرده است و به دلیل درد نمی تواند ثابت بنشیند (در مقیاس درد رتبه 10 از 10). معاینه شکم او صداهای روده فعال را بدون تندرنس یا ریباند تندرنس نشان می دهد. هیچ اُرگانومگالی یا توده ای قابل لمس نیست. حساسیت در زاویه راست ستون مهره ای وجود دارد. نتایج سایر معاینات فیزیکی طبیعی است. باتوجه به شرح حال، علائم کلینیکال و گزارش آنالیز ادرار چه کامنت یا یادداشتی را برای کمک به تفسیر صحیح و ارائه یک گزارش کامل و جامع و مدیریت بهتر بیمار توصیه می کنید؟

📩 رژیم های غذایی وگان (گیاهخواری) که هرگونه مصرف غذای حیوانی را حذف می کنند امروزه در میان جوامع محبوبیت زیادی یافته اند اما در عین حال می توانند بر روی نتایج آزمایشگاهی تاثیرات مهم و تعیین کننده در تصمیم گیری بالینی داشته باشند. پژوهش ها نشان داده است که بار اسیدی خالص رژیم غذاییِ معمولی ِغربی این پتانسیل را دارد که بر بسیاری از جنبه‌های سلامت انسان، از جمله خطر پیشرفت پوکی استخوان، چاقی و خطر بیماری قلبی عروقی اثر بگذارد.

📩 از آنجایی که pH ادرار یک اندازه گیری قابل اعتماد برای تخمین بار اسیدی رژیم غذایی ارائه می دهد، در بسیاری از کارآزمایی های بالینی از تجویز یک مکمل غذایی گیاهی، مکملی که برای افزایش قلیایی به بازار عرضه می شود، برای تاثیر بر pH ادرار استفاده می شود.

📩 در تحقیقات متعدد میانگین pH ادرار از نظر آماری (0.03 = p) با تجویز مکمل غذایی گیاهی افزایش قابل ملاحظه را نشان داده است. به طوریکه میانگین pH ادرار در افراد غیر وگان (گیاهخواری) در طول دوره پایه 0.04 ± 6.07 بود و در هفته اول درمان به 0.30 ±6.21 و در هفته دوم درمان به 0.06 ± 6.27 افزایش یافت. به عبارتی مصرف مکمل های غذایی وگان (گیاهخواری) به مدت حداقل هفت روز در افراد غیر گیاهخوار، pH ادرار را افزایش می دهد و به طور بالقوه خاصیت قلیایی بدن را بالا می برد.

📩 غذاها و نوشیدنی هایی که پتانسیل کمک به بار اسیدی خالص در بدن انسان را دارند، دارای بار اسید کلیوی بالقوه بالا یا مثبت تر [Potential Renal Acid Load =PRAL] هستند. برعکس، غذاها و نوشیدنی‌هایی که سرشار از پتاسیم، بی کربنات و مواد معدنی قلیایی هستند، گفته می‌شود که امتیاز PRAL کمتر یا منفی‌تر دارند. در واقع، پژوهش ها نشان می‌دهد که مصرف مکرر مواد غذایی با PRAL بالا (پنیر، گوشت، غلات فرآوری‌شده) و مصرف بسیار کم ِ خوراکی هایِ پتاسیم دار و غذاهای غنی از بی‌کربنات و قلیایی‌ساز (میوه‌ها و سبزیجات) با افزایش کلسیم و منیزیم و pH ادراری مرتبط است.

📩 در واقع pH ادرار منعکس کننده عملکرد کلیه ها در هومئوستاز یا تنظیم و نگهداشت ِتعادل اسید-باز بدن می باشد. سیستم کلیوی، سیستم ریوی و بافرهای خون ابزاری را برای حفظ هومئوستاز در pH سازگار با زندگی فراهم می کنند. متابولیسم طبیعی انسان روزانه اسید و بازهای اندوژن تولید می کند. در پاسخ، کلیه ها به طور انتخابی ترکیبات اسیدی یا قلیایی را دفع می کنند.

📩 به طور معمول، pH ادرار از 4.5 تا 8.0 متغیر است. یک فرد متوسط ​​ادرار کمی اسیدی با pH 5.0 تا 6.0 دفع می کند زیرا تولید اسید اندوژن غالب است. با این حال، در حین و بعد از غذا، ادرار تولید شده اسیدیته ی کمتری دارد. این مشاهدات به عنوان رخدادِ قلیایی [Alkaline tide] شناخته می شود. pH ادرار می تواند بر ثبات عناصر تشکیل شده در ادرار نیز تأثیر بگذارد.

📩 بدون تردید pH قلیایی لیز سلول ها [ RBC,WBC] و تخریب ماتریکس سیلندرها یا کَست ها را افزایش می دهد. از آنجایی که مقادیر pH بیشتر از 8.0 و کمتر از 4.5 از نظر فیزیولوژیکی غیرممکن است، در صورت مشاهده ادرار با pH بالای 8.0 نیاز به بررسی تکمیلی و دخالت مواد ایاتروژنیک دارد.

📩 سه دلیل شایع برای pH ادرار بیشتر از 8.0 عبارتند از:

• نمونه ادراری که به طور نامناسب نگهداری و ذخیره شده است، که منجر به تکثیر باکتری های تولید کننده اوره آز می شود..
• یک نمونه تقلبی (یعنی یک عامل قلیایی به ادرار پس از جمع آوری اضافه شده است).
• به بیمار یک ماده بسیار قلیایی (مانند دارو، عامل درمانی) داده که متعاقباً از طریق کلیه ها دفع شده است.

در وضعیت دوم، باید تلاش کرد تا از هیدراتاسیون کافی بیمار اطمینان حاصل شود تا از رسوب in vivo املاح طبیعی ادرار (مانند کریستال‌های بیورات آمونیوم)، که می‌تواند باعث آسیب لوله‌های کلیوی شود، جلوگیری گردد. از علل دیگر افزایش pH ادرار رژیم های غذایی بر پایه گیاهخواری در افراد وگان می باشد مانند کیس مطرح شده.

📩 از آنجایی که کلیه ها به طور مداوم تعادل اسید و باز بدن را حفظ می کنند، مصرف اسیدها یا مواد قلیایی یا هر شرایطی که اسید یا قلیا تولید می کند مستقیماً بر pH ادرار تأثیر می گذارد. جدول پیوست مقادیر pH ادرار و علل شایع مرتبط با آنها را فهرست کرده است.

این توانایی کلیه ها در دستکاری pH ادرار کاربردهای زیادی دارد. ادرار اسیدی از تشکیل سنگ توسط املاح قلیایی رسوب‌دهنده (مانند کربنات کلسیم، فسفات کلسیم) جلوگیری می‌کند و مانع ِایجاد عفونت دستگاه ادراری می شود. ادرار قلیایی از رسوب داروهای مختلف (مانند سولفونامیدها، استرپتومایسین، سالیسیلات) جلوگیری و دفع اداری آنها را تسهیل کرده و از تشکیل سنگ توسط اگزالات کلسیم، اسید اوریک و کریستال های سیستین ممانعت به عمل می آورد.

📩 ادرار قلیایی [pH=7.0-7.9] در وضعیت های فیزیولوژیک پاتولوژیک زیر ممکن است مشاهده شود:

1️⃣ گیاهخواری [vegetarian]، مصرف مرکبات، رژیم غذایی با کربوهیدرات پایین.
2️⃣ آلکالوز متابولیک
3️⃣ آلکالوز تنفسی
4️⃣ عفونت ادراری با باکتری های مولد ِاوره آز مانند سویه های پروتئوس و سودوموناس.
5️⃣ داروها مانند بی کربنات سدیم، سیترات پتاسیم و استازولامید.

📩 ارتباط pH ادرار با وضعیت بیمار به تشخیص بیماری های کلیوی کمک می کند (مانند تولید ادرار قلیایی با وجود اسیدوز متابولیک که مشخصه اسیدوز توبولار کلیوی است). با استفاده ازنوار های pH متر افراد با سابقه تشکیل سنگ می توانند pH ادرار خود را کنترل کنند و در صورت لزوم می توانند از این اطلاعات برای اصلاح رژیم غذایی خود استفاده کنند. ادرار قلیایی با pH 8.0 تا 9.0 هر چند در حالات فیزیولوژیک دیده نمی شوند ولی در هر صورت می تواند در آزمایش های شیمیایی به ویژه در تعیین پروتئین اختلال ایجاد کند.

📩 کولیک کلیوی یا رِنال کولیک در اثر گشاد شدن لگنچه کلیه و بخش های حالب ایجاد می شود. در حالی که رنال کولیک معمولاً ناشی از یک انسداد حاد مانند سنگِ حالب اتفاق می افتد، ممکن است به دلیل انواع مشکلات و اختلالات دیگر مانند اسپاسم حالب بلافاصله پس از برداشتن استنت دوبل یا یورتروسکوپی نیز مشاهده شود.

📩 واژه پزشکی سنگ کلیه، نفرولیتیازیس است و اگر باعث درد شدید شود به آن کولیک کلیوی می گویند. نفرولیتیازیس اصطلاحی است که برای سنگ های کلیه به کار می رود و این سنگ ها کریستالهایی هستند که به طور معمول در کلیه ها تشکیل می شوند. سنگ ها معمولاً در کلیه ها شکل گرفته و در حالت ایده آل از طریق مجرای ادرار بدون درد از بدن خارج می شوند. سنگ های بزرگتر دردناک هستند و ممکن است نیاز به مداخله جراحی داشته باشند.

📩نشانه های نفرولیتیازیس عبارتنداز:

1️⃣ درد شدید در پهلو، پشت و زیر دنده ها.
2️⃣ دردی که به قسمت تحتانی شکم و کشاله ران می رسد.
3️⃣ دردی که به صورت موج می آید و شدت آن در نوسان است.
4️⃣ درد یا احساس سوزش هنگام ادرار کردن.

📩 یافته‌های معاینه فیزیکی نفرولیتیازیس شامل تندرنسِ زاویه پشت مهره‌ای [costovertebral angle] است که می تواند همراه با تب ،تاکی کاردی، تاکی پنه و هماچوری باشد. وقتی فردی هماچوری یا درد ناگهانی شکم یا پهلو دارد، روش های تشخیصی دیگر مانند سونوگرافی یا سی تی اسکن ممکن است سنگ را تشخیص دهند. این متد های تصویربرداری به پزشک معالج سایز ،شکل و محل سنگ را نشان می دهند. سی تی اسکن اغلب در اورژانس زمانی که به سنگ مشکوک است استفاده می شود. تظاهر اولیه نفرولیتیازیس اغلب با کولیک کلیوی است – درد شدید ناشی از عبور سنگ – که با حرکت سنگ از لگنچه کلیه به داخل حالب ایجاد می شود که منجر به اسپاسم حالب و احتمالاً انسداد می گردد.

📩در بیماران با تشخیص جدید نفرولیتیازیس، پانل متابولیک معمول و آزمایش ادرار علاوه بر اخذ هیستوری و رژیم غذایی بیمار، نقطه شروع خوبی برای ارزیابی اولیه است. آزمایش های بیوشیمی باید شامل الکترولیت های سرم، کلسیم، کراتینین و اسید اوریک باشد. معمولاً برای تکمیل تشخیص، آزمایش ادرار، رادیوگرافی شکم، CT و سونوگرافی انجام می‌شود. طبق گایدلاین های انجمن اورولوژی آمریکا، استاندارد طلایی برای تایید سنگ کلیه، سی تی شکم و لگن بدون کنتراست است.

✴️ بیمار با رژیمِ وگان (گیاهخواری) و با شرح حال، علائم کلینیکی و نشانه های ذکر شده یک کیس تیپیک نفرولیتیازیس محسوب می شود که دارای یک ریپورت آنالیز ادرار با عدم همبستگی نتیجه شیمیایی ( خون یک پلاس) با نتیجه میکروسکوپی آن (RBC:0-2/hpf) می باشد. در این قبیل کیس ها با سنگ های کلیوی با توجه به سایز، شکل، لوکیشن و میزان دردِ رنال کولیک بیمار ما انتظار هماچوری با شدت متغیر می باشیم ( از تریس تا سه پلاس).

✴️ همچنین وقتی بیمار درد دارد به معنای حرکت سنگ است و هنگامی که سنگ حرکت می کند علامت آن هماچوری می باشد و در آنالیز ادرار باید هم تست شیمیایی خون مثبت شود هم نتیجه بررسی میکروسکوپیک وجود RBC و هماچوری را تأیید کند. چون کیس مطرح شده یک وگان (گیاهخواری) کامل است و به همین علت دارای pH ادراری شدیداً قلیایی می باشد دلیل عدم همبستگی نتایج شیمیایی و میکروسکوپی هماچوری می تواند pH بالای ادرار بیمار باشد.